基  本  情  况

检查类别

□常规监督检查  □专项监督检查   □证后监督检查   □其他情形

检查日期

  　　 年  　 月 　 日    时   分至 　 月 　 日    时     分

被 检 查
单位情况

单位名称：

统一社会信用代码：

法定代表人（负责人）：            安全管理负责人：

单位地址：

联系人：

职务：

联系电话：

类别:□设计□制造□安装□改造□修理□维保□使用□充装□经营□检验□检测□其他

抽查设备名称

使用登记代码（产品编号）

检查情况及发现的问题

（注：如问题较多也可另附续页）

处理

措施

□下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押 □其他

被检查单位意见：                  

签  名：

日  期：        年     月     日